OSPEDALE ANOALITE

A Mungbere, nel Nord Est della

Repubblica Democratica del Congo

salaun neonato prematuro in una delle incubatrici home made

Le attività preventive

Le attività preventive dell'ospedale sono integrate a quelle previste dalla politica sanitaria nazionale: la promozione della salute materno infantile, le vaccinazioni, la prevenzione dell'AIDS in genere e della trasmissione dell'AIDS dalla madre al bambino in modo più specifico. Molte altre attività preveventive si sono aggiunte cercando di dare delle risposte alle sfide che si presentano ogni giorno.

Le uveiti posteriori sono molto frequenti nella nostra regione e il sospetto è che siano in qualche modo legate alla loiasi, una filariosi endemica, la prevenzione è particolarmente ardua, gli sforzi sono rivolti principalmente allo studio della possibile correlazione e alla prevenzione secondaria delle complicazioni più gravi.

La scistosomiasi intestinale si sta installando progressivamente, il parassita trasportato dai militari provenienti dall'Est durante la guerra del '96-2004 ha trovato un ambiente favorevolee la malattia si sta rapidamente diffondendo. Interrompere la catena della trasmissione è uno degli obiettivi che ci prefiggiamo.

bambini affetti da cretinismo endemico, una conseguenza del gozzo endemico

Il gozzo endemico è ancora diffuso nella nostra regione, tutte le donne gravide ricevono dell'olio iodato per prevenire l'ipotiroidismo durante la gravidanza e malformazioni fetali. 

La malaria resta la malattia più diffusa e la prima causa di morte dei bambini di meno di 5 anni. Nessuna strategia è finora riuscita a debellarla, prevenirla significa ridurre le complicazioni più gravi che sono causa di morte per tanti bambini. Educare le mamme, insegnar loro come curare rapidamente e in modo efficace un bambino con i sintomi di malaria è propobabilmente l'arma più efficace. Resta il grosso problema di rendere disponibile alle famiglie dei farmaci efficaci e a prezzi accessibili. Purtroppo il denaro che la comunità internazionale mette a disposizione della lotta contro la malaria non trovano i canali per raggiungere veramente la popolazione.

La prevenzione dell'AIDS è una delle nostre priorità da quasi 20 anni. Purtroppo i risultati sono scarsi, il tasso di infezione tra la popolazione giovanile è praticamente rimasto invariato e i comportamenti a rischio non sembrano aver diminuito. Eppure possiamo dirci soddisfatti del grado di informazione e della compliance da parte delle persone che vivono con l'HIV. Tutte le donne seguite durante la gravidanza che lo accettano vengono sottoposte al test e ogni parto è inserito nel programma di prevenzione della trasmissione del virus dalla madre al bambino. La pubblicazione di un giornalino trimestrale "Feu d'Espoir" è uno strumento semplice di informazione. Le pubblicazioni accessibili alla popolazione sono rare e quindi chi sa leggere lo riceve e lo legge con piacere.

donne a Bakiri

Le malattie non infettive stanno diventando una nuova minaccia alla situazione sanitaria dei paesi poveri. La sanità non riesce ancora ad assicurare alla maggioranza della popolazione l'accesso a cure adeguate e le malattie infettive, altrove quasi dimenticate, impegnano tutte le poche risorse disponibili. Ora l'ipertensione, il diabete, la gotta si stanno aggiungendo alle precedenti, non le sostituiscono, ma vi si aggiungono creando difficoltà ancora più grandi perchè si tratta di malattie croniche, con cure che devono durare tutta la vita. 

Anche le patologie che non mettono in pericolo la vita devono essere prevenute e trattate precocemente. Sebbene i malati consultati  siano sempre più numerosi, cerchiamo di trovare il tempo per lo screening delle patologie uditive, oculari e odontoiatriche tra i bambini della scuola.

screening ORL dei bambini della scuola

Le vaccinazioni restano lo strumento principale nella lotta alle malattie trasmissibili. L'ospedale collabora con i responsabili sanitairi della regione per la conservazione per la conservazione e la distribuzione dei vaccini. Organizza le vaccinazioni della popolazione di Mungbere e dei villaggi n cui esiste un dispensario diocesano. Purtroppo il rifornimento in vaccini è spesso aleatorio e sono frequenti le rotture di stock.

La prevenzione del cancro del collo dell'utero è tra i programmi che stiamo avviando. una parte del personale è stato formato e un gruppo di tecnici di laboratorio provenienti da altri ospedali stanno seguendo un corso di citologia. La possibilità di confermare in telepatologia la diagnosi con l'ausilio di patologi esperti garantisce l'affidabilità dell'esame.

Ogni bambino nato in ospedale vien e sottoposto ad un controllo ecografico per il depistaggio precoce del reflusso vescico ureterale. Si tratta di un esame innocuo che permette l'identificazione dei bambini che potrebbero in seguito avere delle infezioni urinarie responsabile in alcuni casi di danni irreveersibile ai reni. Nel caso siano identificati i segni di un possibile reflusso il neonato viene seguito con controlli mensili e la madre viene educata per intervenire correttamente in caso di infezioni. La percentuale dei nati vivi in ospedale che vengono integrati nel programma di prevenzione è prossimo al 98%.

Anche se molto del nostro tempo è impegnato nell'assistenza dei malati, ci rendiamo conto che solamente una vasto programma educativo può dare dei risultati permanenti nella salvaguardia della saluta della nostra gente. Ha un impatto più duraturo e più vasto una sessione di formazione sulle poche regole che ogni mamma dovrebbe conoscere per curare la malaria che non l'acquisizione di un impianto per la radioterapia.

Occorre però anche aggiungere che solamente quando si possono offrire cure adeguate ed efficaci le attività educative diventano credibili e la gente è disposta a dar fiducia ed anche ad abbandonare tradizioni e consuetudini talvolta contrarie alla salute.

Le attività curative

Si tratta delle consultazioni ambulatoriali e delle cure dei malati ricoverati. Entrambi i capitoli hanno aumentato progressivamente negli anni. Nella pagina con le statistiche dell'ospedale si può seguire questa evoluzione che ci incoraggia a migliorare ancora la qualità del lavoro. I malati provengono spesso da lontano e la permanenza a Mungbere aggiunge alla sofferenza legata alla malattia anche le difficoltà di alloggio. 

Stranamente, nonstante sia un centro agricolo, Mungbere ha dei prezzi più vicini a quelli dei villaggi minerari più a Est che di Isiro, il capoluogo. Vorremmo ridurre al minimo i tempi di attesa dei malati ambulatoriali, ma per riuscirvi senza rendere meno accurata la diagnosi occorrerebbe realizzare gli esami complementari più rapidamente e questo vorrebbe dire più personale qualificato per far funzionare i servizi diagnostici sia al mattino che al pomeriggio. I servizi specailizzati sono accessibili solamente in alcuni giorni della settimana. Lo scopo è quello di raccogliere un numero adeguato di casi e ottimiizzare l'impegno del personale che svolge questo servizio a tempo parziale, anche in questo caso è difficile conciliare le richieste dei malati che vorrebbero un servizio attivo ed efficace 24 ore al giorno e le esigenze di utilizzare al meglio il personale e di far quadrare il bilancio.

L'ambulatorio odontoiatrico è aperto due giorni alla settimana e si occupa di odontoiatria conservativa. Un infermiere assicura ogni giorno le medicazioni spesso necessrie a causa delle infezioni apicali e l'igiene orale. Non siamo ancora in grado di preparare localmente delle protesi, ma la necessità esiste; molto spesso gli ammalati arrivano con patologie dentarie molto avanzate e dicventa impossibile conservare il dente, oppure sono reduci da ablazioni eseguite altrove, dove l'unica soluzione al dolore è l'estrazione. 

L'ambulatorio oculistico funziona una volta alla settimana. Un protocollo abbastanza efficiente permette al personale dell'accettazione di identificare i malati che hanno bisogno di un esame e cure urgenti e di indirizzarli correttamente senza rinviarli al giorno di apertura ufficiale. Nell'ambulatorio è possibile effettuare un esame oculistico e optometrico di base e di preparare gli occhiali necessari alla correzione dei difetti di refrazione. In caso si glaucoma acuto o per patologie minori operabili è possibile riferire il malato al blocco operatorio. Nel caso di patologie più importanti e che possono essere inseriti in una lista d'attesa gli ammalti vengono informati sulla data prevista dell'intervento. Un oculista con la sua équipe viene mediamente una volta all'anno per questi interventi.

L'ambulatorio ORL è accessibile ogni giorno. Oltre alla diagnostica di base e ai piccoli interventi è possibile effettuare l'esame audiometrico. Speriamo di poter iniziare a preparare localemente le protesi necessarie per permettere ai pazienti più piccoli, affetti da deficit uditivo grave di recuperare una vita di relazione quasi normale. Del personale è in formazione anche per prendere in carico la rieducazione del linguaggio.

L'ambulatorio dell'ipertensione è accessibile ogni giorno e la mole di lavoro sta aumentando in modo preoccupante. le patologie non infettive sono in aumento, o almeno la loro diagnosi è ora più frequente e, nonostante le resistenze culturali presentate dagli ammalati che difficilmente accettano l'idea di una malattia cronica, non causata da un qualche "agente esterno" che è penetrato nell'organismo, sono sempre più numerosi gli ammalti che frequentano questo servizio per un controllo periodico della pressione arteriosa, per un consiglio e per aggiustare la terapia. Nei prossimi anni sarà necessario estendere il servidio e prendere in considerazione di aumentarne il personale.

I malati di tubercolosi sono seguiti nell'ambulatorio specifico. Dopo alcuni giorni o qualche settimana di ricovero per valutare l'efficienza della terapia e lgi eventuali effetti collaterali i malati frequentano quotidianamente questo servizio per la terapia. Trattandosi di un trattamente di lunga durata per ridurre il numero dei malati persi di vista, con tutte le conseguenze sulla salute pubblica facilemente intuibili, viene applicato un protocollo di assunzione sorvegliata dei farmaci. Anche nella nostra regione cominciano ada apparire i primi casi di Bacilli di Kock multiresistenti. Si trata di una nuova sfida da affrontare rapidamente per ridurre il pericolo di diffusione di questi ceppi.

L'ospedale ha 5 divisioni e una sesta sarà presto agibile: la medicina, la chirurgia, l'ostetricia, la pediatria, la terapia intensiva e presto sarà agibile la divisione di malattie infettive e isolamento. Nella pagina delle statistiche è possibile avere un'idea del numero di malati annualmente ricoverati, della durata media dei ricoveri e del tasso di occupazione dei letti. Anche nel caso dei malati ricoverati sarebbe auspicabile un'accelerazione dell'iter diagnostico , le difficoltà a questo riguardo non sono legate solamente ai problemi organizzativi, ma anche a quelli culturali: la comprensione della malattia e delle sue cause non corrisponde alle categorie occidentali e spesso questa interpretazione differente della malattia interferisce e rende più difficile accettare alcune procedure e rallenta la diagnosi e l'instaurazione della terapia più adeguata. 

I malati sono accompagnati e assistiti dai loro famigliari che si occupano della preparazione degli alimenti e dell'assistenza non qualificata degli ammalati. Questo permette di ridurre il numero degli addetti e quindi di contenere i costi medi per l'assitenza del malato ricoverato. Allo stesso tempo riduce il trauma che il malato deve subire nel momento del ricovero. Anche se proviene da alcune centinaia di chilometri di distanza ha al fianco una o più persone della famiglia che conoscono le sue abitudini. La presenza contemporanea di 1-2 persone per ogni ricoverato crea evidentemente anche dei problemi logistici non indifferenti ed è necessario imporre una regola e sorvegliarne l'applicazione per evitare che intere famiglie si trasferiscano, accampandosi, in ospedale.

La pediatria ha uno statuto particolare, vi accogliamo solamente i bambini di meno di 5 anni, i più grandi sono ricoverati nelle sale della medicina. La popolazione di meno di 15 anni corrisponde nella nostra regione a poco meno della metà della popolazione, è una scelta fatta per distribuire meglio i letti tenendo anche conto che l'eta di massima morbidità pediatrica è proprio quella che va dai 3 ai 59 mesi di vita. Soprattutto a causa della malaria e delle sue complicazioni.

La maternità dispone di tre letti in sala travaglio e in generale sono sufficienti per assitere adeguatamente i circa 600 parti annuali. L'ospedale ha il ruolo di centro di reiferimento per una vasta regione e spesso casi già complicati arrivano in ospedale in situazioni drammatiche, per questa regione ogni anno ancora registriamo qualche caso di mortalità materna. Sarà molto difficile ottenere in tempi brevi il miglioramento dell'assistenza ai parti e alla gravidanza nei centri periferici o a domicilio per cui continueremo a dover fare il possibile per donne in gravissimo stato. Ci aspettiamo invece una riduzione significativa della mortalità perinatale dalla formazione del personale alla rianimazione neonatale e alla sorveglianza del parto.

La chirurgia deve occuparsi per circa il 45% di urgenze e per il resto si tratta di malati programmati e quindi adeguatamente preparati all'intervento. Come già detto sopra le urgenze provengono spesso da lontano, sono talvolta reduci da tentativi di cura con farmaci e mezzi tradizionali e quindi in cattivo stato. L'ospedale dispone di due sale operatorie di cui una riservata agli interventi "puliti" e di un'équipe reperibile in qualsiasi momento. Spesso dal momento dell'arrivo del malato in urgenza e l'intervento non passano più di 30 minuti. Viene solitamente utilizzata l'anestesia loco regionale, peridurale e rachidea associate o meno agli oppioidi, limitando l'uso della Ketamina a rari casi in cui il malato si trovi in stato di shock o non se ne possa ottenere la collaborazione. 

La medicina generale è il reparto meno selettivo in cui vengono accolti tutti i malati che si rivolgono all'ospedale per qualsiasi problema al di fuori delle ore di consultazione ambulatoriale e che non siano bambini di meno di 5 anni o donne incinte. In quel caso i malati vengono direttamenti orientati in pediatria o in ostetricia. L'infermiere di guardia nel pomeriggio e durante la notte deve quindi esaminare il malato e valutare se sia il caso di chiamare un medico, di ricoverare il malato oppure di prescrivere la terapia necessaria per alleviarne la sofferenza fino al mattino successivo quando potrà essere consultato. Si tratta di una responsabilità forse sproporzionata alla preparazione del personale infermieristico, ma inevitabile se si tien contro del numero di medici disponibili. 

La terapia intensiva ha due sale di cui una destinata alla terapia intensiva neonatale con 4 incubatrici e 6 berceaux per i prematuri o i neonati con difficoltà respiratoria. Sovente occorre anche accogliervi dei neonati partoriti altrove e le cui condizioni esigono l'amministrazione di ossigeno o altre cure non disponibili in altre formazioni sanitarie della regione. Il numero di neonati di basso peso alla nascita è elevato nella regione. Le cause sono la malaria e, principalmente le gravidanze precoci in ragazze di meno di 18 anni. La seconda sala del reparto ha 3 letti per l'assistenza di malati più gravi con la necessità di un'assistenza respiratoria e il monitoraggio delle funzioni vitali. Anche in questo caso i tre letti sono occupati prevalentemente da bambini di meno di 5 anni.

Il reparto per le malattie infettive è in construzione. La recente epidemia di Ebola ci ha dato l'opportunità di inserire nel progetto anche alcune modifiche che potranno agevolare la presa in carico di malati il cui isolamento è particolarmente importante per evitare la diffusione di malattie altamente infettive. 

Tra i malati in cui è ancora giustificato l'isolamento vi sono  certamente i casi di tubercolosi multiresistente. La situazione socioeconomica della nostra regione è ancora favorevole allo sviluppo della tubercolosi, l'alta prevalenza dell'infezione a HIV facilita ulteriormente questa malattia. La politica sanitaria sostenuta dai grandi organismi internazionali negli ultimi decenni non ha facilitato il controllo della malattia, anzi ha probabilmente favorito la selezione e la diffusione dei ceppi multiresistenti . La scelta di finanziare nei Paesi sottosviluppati solamente dei progetti sanitari di base e di promuovere quasi esclusivamente un sistema sanitario estremamente semplificato ha certamente ridotto le spese, ma non ha potuto contenere la diffusione della tubercolosi. Oramai il problema della tubercolosi multiresistente è un problema globale e il suo controllo avrà dei costi esorbitanti. 

Il nostro servizio trasfusionale è estremamente semplice, si limita ad un frigorifero e nei reattivi necessari per effettuare delle trasfusioni sicure. Nonostante ciò il suo impatto sulla mortalità dei bambini di meno di 5 anni probabilmente non ha eguali in tutto l'ospedale. Lo scorso anno le trasfusioni fatte erano 683 di cui 447 a bambini di meno di 5 anni. Le unità di sangue raccolto tra i 495 donatori ci hanno permesso di poter assicurare una trasfusione sicura che ha salvato la vita ad un gran numero di bambini. 

Le attività diagnostiche

Il Laboratorio esegue ogni giorno mediamente gli esami di 80 malati tra ricoverati e ambulatoriali per un totale di circa 260 esame al giorno. Vi vengono svolti gli esami parassitologici, quelli di chimica clinica di base, l'immunologia, l'ematologia e l'immunoematologia per le trasfusioni, la microbiologia tradizionale culturale e microscopica. Un periodico  controllo di qualità permette di mantenere degli standards di qualità accettabili nonstante la mole di lavoro e l'esecuzione manuale della gran parte degli esami. Il personale che assicura il funzionamento del servizio ha un diploma infermieristico e ha ricevuto la formazione specifica in loco. Un giovane che ha seguito un corso teorico e pratico in loco sta seguendo ora il corso istituzionale in tecnica di laboratorio.

La Diagnostica per immagini ha migliorato le possibilità diangostiche dell'ospedale. Come già detto più sopra a proposito della tubercolosi l'utilizzo della radiologia tradizionale ci da la possibilità di diagnosticare molti casi di tubercolosi, in particolare in ambito pediatrico che resterebbero non curati se ci si dovesse affidare solamente (come previsto dai protocolli internazionali) alla ricerca microscopica della batterio di Kock. Il servizio possiede due apparecchi radiologici portatili di sufficiente potenza e due ecografi di cui uno utilizzato in maternità per l'eventuale diagnosi di distocie durante il travaglio. La sala radiologica è protetta e il personale può lavorare in condizioni di sicurezza dall'esposizione a radiazioni. Un medico ha potuto seguire una formazione extraccademica in un ospedale ugandese e lavora a tempo parziale nel servizio. Un infermiere ha appreso la tecnica radiologica e i principi dell'ecografia osterica localmente e lavora nel servizio a tempo pieno. Gli esami radiologici dell'anno sono circa 1300 e quelli ecografici 1500. Nei casi in cui la diagnosi risulti difficoltosa un'immagine digitalizzata della radiografia viene inviata via Internet a degli specialisti per un aiuto nell'interpretazione.

La Citologia ha trovato un particolare sviluppo negli ultimi anni grazie alla collaborazione con l'associazione Patologi Oltre Frontiere. Oltre alla prevenzione del cancro del collo dell'utero è possibile ottenere, la dove possibile, conferma della diagnosi tramite esame degli agoaspirati profondi o delle apposizioni dei frammenti bioptici o dei pezzi operatori tramite l'invio delle fotografie agli specialisti dell'associazione. 5 giovani stanno seguendo un corso di citologia cervico vaginale con lezioni in videoconferenza e con visite periodiche dei formatori. Dopo aver terminato il corso rientreranno negli ospedali da cui provengono (Goma, Beni, Kisangani e Mambasa) per iniziare anche nelle loro sedi il medesimo lavoro. 

Le formazione permanente del personale

Da sempre questo aspetto è centrale nei piani dell'ospedale Anoalite. Si tratta di una scelta e di una necessità, i due aspetti convergono e interagiscono per migliorare una formazione del personale che termina un corso istituzionale di base insufficiente. Con queste sessioni di formazione si cerca di adeguare la preparazione del personale recentemente assunto alle abitudini ed ai protocolli clinici utilizzati nell'istituzione. Le università delle due regioni vicine inviano i giovani medici per il periodo obbligatorio di training a Mungbere e questo ci permette anche di conscerli e di poter proporre ai più capaci di rimanere.

L'ospedale dispone di una piccola biblioteca, ma attualmente è l'accesso a Internet a dare una opportunità in più al personale per continuare la propria formazione. I seminari settimanali stimolano ciascuno alla lettura e all'aggiornamento.

Le attività sul territorio

L'ospedale Anoalite è integrato in una rete di 6 dispensari distribuiti sul territorio in un raggio variabile tra i 60 e i 30 Km. Le dimensioni dei dispensari variano in funzione della popolazione dei villaggi in cui essi sorgono e la loro gestione è completamente autonoma e autosufficiente sebbene la partecipazione locale della popolazione sia quasi sempre molto scarsa. I dispensari riescono a rinnovare lo stock dei medicinali e del materiale necessario al funzionamento, a pagare il personale. Ogni mese il personale partecipa ad un seminario di formazione a Mungbere in questa occasione vengono presentati i rapporti delle attività, rinnovato lo stock e si procede alla ripartizione dei salari. Le differenze esistenti tra i vari dispensari e la necessità di mantenere dei piccoli dispensari, anche in centri poco abitati ma lontani da altri dispensari, vengono tamponate dall'esistenza di una cassa di solidarietà tra i vari centri così da garantire un salario dignitoso anche al personale che lavora in villaggi poco abitati. Ogni mese il dispensario viene visitato da un medico per la supervisione delle attività e la consultazione dei malati.

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